Avant le 28 février 2003 !!!

FORMULAIRE D'INSCRIPTION


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INFORMATION GENERALES
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 M.   Mme   Melle
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Pays* : 
Téléphone : 
Fax : 
E-mail* : 


Affiliation* : 
Catégorie* :  Membre du GDR :
Membre du GRD (25 Euros TTC)
Non membre du GDR :
Etudiant (25 Euros TTC)
Académique & autres (50 Euros TTC)
REPAS* :  Souhaitez-vous un repas ? (11,72 Euros TTC / Repas)
Non
Oui, les deux jours
Que le premier jour (jeudi 20 mars)
Que le second jour (vendredi 21 mars)



FRAIS DE PARTICIPATION


Participation :  (Euros TTC)
Repas :  (Euros TTC)
TOTAL :  (Euros TTC)



MODE DE PAIEMENT*


Par chèque envoyé
Par chèque sur place
Par bon de commande
Par carte bleue sur place



VERIFICATION
(Pour corriger vos données, veuillez retourner au formulaire)


Si vous ne parvenez pas à envoyer le formulaire après l'avoir correctement rempli, vous pouvez copier le contenu du cadre "VERIFICATION" et l'envoyer par mail à jsm-registration

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Page maintenue par Sabine PECQUEUX.
Dernière modification le 16/10/2002.